Health History and Duration of Service – Spanish

Health History and Duration of Service Agreement - Spanish

Información General
Nombre*
Primer Nombre Legal: Apellido Legal:
Fecha de Nacimiento:*
Month
Day
AAAA
Sexo:*
- Hombre
- Mujer
Raza:
- Afroamericano/Negro
- Indio Americano/Nativo de Alaska
- Asian
- Caucásico/Blanco
- Hispano/Latino
- Nativo de Hawái/Isleño del Pacífico
- Otro
Otro raza:
Alergias
Tiene usted alergia a cualquier de los siguientes?:*
Marque todo lo que corresponda.
- Medicaciones
- Comida
- Latex
- Medio ambiente
- Otro
- No alergias
Alergias*
Proporcione información específica sobre cualquier alergia que tenga.
Historia Medica Personal
¿Tiene antecedentes médicos de alguno de los siguientes?
Reflujo acido (Acid Reflux)*
- Si
- No
Artritis (Arthritis)*
- Si
- No
Asma*
- Si
- No
Asma - Use Inhalador?*
- Si
- No
Problemas de la espalda (Back Trouble)*
- Si
- No
Infección de la vejiga (Bladder Infection)*
- Si
- No
Cáncer (Cancer)*
- Si
- No
Tos crónica (Chronic Cough)*
- Si
- No
Dolor de cabeza crónica (Chronic Headache)*
- Si
- No
Ronchas crónicas (Chronic Skin Rash)*
- Si
- No
Estreñimiento (Constipation)*
- Si
- No
Tos con sangre (Cough with Blood)*
- Si
- No
Diabetes*
- Si
- No
Diabetes - Use Insulina?*
- Si
- No
Mareos/Desmayos (Dizziness/Faintness)*
- Si
- No
Epilepsia (Epilepsy)*
- Si
- No
Problemas de la vesícula billar (Gall Bladder Trouble)*
- Si
- No
Problemas del corazón (Heart Trouble)*
- Si
- No
Presión arterial alta (High Blood Pressure)*
- Si
- No
Problemas de los riñones (Kidney Trouble)*
- Si
- No
Enfermedad mental (Mental Illness)*
- Si
- No
Perdida de peso recién (Recent Weight Loss)*
- Si
- No
Fiebre reumática (Rheumatic Fever)*
- Si
- No
Alergias estacionales (Seasonal Allergies)*
- Si
- No
Ataques/Convulsiones (Seizures/Convulsions)*
- Si
- No
Falta de respiración (Shortness of Breath)*
- Si
- No
Derrame cerebral (Stroke)*
- Si
- No
Tobillos hinchados (Swollen Ankles)*
- Si
- No
Enfermedad transmitido sexual (STD)*
- Si
- No
Tuberculosis (Tuberculosis)*
- Si
- No
Ulceres (Ulcers)*
- Si
- No
Lista Enfermedades Crónicas:*
Si no hay ninguno, ingrese "Ninguno."
Lista Cirugías/Operaciones:*
Si no hay ninguno, ingrese "Ninguno."
Lista Fracturas/Heridas:*
Si no hay ninguno, ingrese "Ninguno."
Lista Otros Problemas de Salud:
Si no hay ninguno, ingrese "Ninguno."
Usted fuma cigarrillos?*
- Si
- No
Cuantos por día?*
Por cuantos años?*
Usted toma bebidas alcohólicas?*
- Si
- No
Cuantos por semana?*
Usted usa drogas recreativas?*
- Si
- No
Cuales?*
Immunizations
Inmunizaciones/Vacunas*
Ha recibido usted cualquier de las siguientes inmunizaciones/vacunas? MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDA
- Varicela (Chicken Pox)
- DPT
- Sarampion (Measles)
- Polio
- Influenza/Gripe (Seasonal Flu)
- Tétano (Tetanus)
- Otro
- Ninguno
Other immunizations/vaccines.*
Enumere otras inmunizaciones / vacunas que haya recibido.
Atención Medica/Medicamentos
Lista cualquier proveedor/clínica que usted ha atendido dentro de los dos (2) últimos años:
Lista todos los medicamentos que usted toma actualmente (con o sin receta). Press the + sign on the right to add more medications.*
Si no hay ninguno, ingrese "Ninguno."
Nombre del medicamento Dosis Frecuencia
List any clinics/hospitals where you currently/most recently receive health care:*
If none, enter "None."
Auto-Exámenes
Se hace el auto examen de los senos?*
- Si
- No
Le has hecho un mamograma alguna vez?*
- Si
- No
Quiere recibir información sobre la salud?*
- Si
- No
De que?*
Se hace el auto examen de los testículos?*
- Si
- No
Quiere recibir información sobre la salud?*
- Si
- No
De que?*
Historia Familiar de Enfermedades
Lista cualquier enfermedad que causo incapacidad o muerte en su familia cercana.*
Si no hay ninguno, ingrese "Ninguno."
Parentesco del miembro de la familia Enfermedad (diabetes, cáncer, presión arterial alta, etc.)
Acuerdo de servicio: (marque cada casilla para confirmar que ha leído y comprendido cada política).
ELEGIBILIDAD*
Todos los pacientes son evaluados para determinar su elegibilidad, la primera vez que se presenten como pacientes nuevos y anualmente mientras que reciban los servicios. Para determinar su elegibilidad para LAFC tomamos en cuenta 1.) su residencia en el condado de Waukesha 2.) no tener seguro médico 3.) tener un ingreso al nivel o menos del 250% del nivel Federal de pobreza. LAFC requiere que los pacientes proporcionen documentos de verificación como identificación, la dirección de casa, la más reciente declaración de impuestos, formulario W-2 o el talones de cheque. Pacientes deben informar a la clínica de cualquier cambio de residencia, seguro médico, e ingreso.
MEDICAMENTO*
LAFC utiliza varios recursos para proporcionar medicamento sin costo a los pacientes. Los pacientes pueden recibir muestras de medicamentos, también pueden recibir una receta que se debe surtir en las farmacias locales de Pick N’Save en Oconomowoc y Waukesha o inscripción en el Programa de Asistencia al Paciente (PAP) a través de una compañía farmacéutica. LAFC paga por las recetas surtidas en farmacias con fondos donados.
SERVICIOS MEDICOS*
Los sistemas de ProHealth Care y Aurora Health Care proporcionan servicios particulares como tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, radiografías y pruebas de laboratorio sin costo para los pacientes de LAFC. Otros servicios requieren que el paciente se inscriba en programas de asistencia financiera a través de los sistemas de salud. Es posible que hay costos para estos servicios.
SEGURO DE SALUD*
Todos los pacientes en la LAFC serán evaluados si son elegibles y se les proporcionará información y ayuda para procesar la inscripción para obtener seguro médico.
Firma del Paciente:*
Al escribir mi firma, reconozco que estoy al tanto de esta política.
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
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Alergias

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Immunizations

Atención Medica/Medicamentos

Auto-Exámenes

Historia Familiar de Enfermedades

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Nombre del medicamento	Dosis	Frecuencia

Parentesco del miembro de la familia	Enfermedad (diabetes, cáncer, presión arterial alta, etc.)