Please fill out the form below if you are a current or new patient seeking medical or dental care.
*Please have financial and identification documents ready to upload.
Por favor, llene el formulario a continuación si es un paciente actual o nuevo que busca atención médica o dental.
*Por favor, tenga listos los documentos financieros e identificativos para subir.
If you need assistance, please email eligibility@lakeareafreeclinic.org
Only accepted documents / Solamente documentos aceptados:
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2025 Federal or State tax return / Declaración de impuestos federal o estatal del 2025
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Recent pay stubs (last 30 days) / Talones de pago recientes (últimos 30 días)
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Social Security award letter or statement / Carta o estado de cuenta del Seguro Social
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Unemployment benefits documentation / Documentación de beneficios por desempleo
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Child support or alimony documentation / Comprobante de manutención infantil o pensión alimenticia
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Letter of financial support from a family member or friend (if applicable) / Carta de apoyo financiero de un familiar o amigo (si corresponde)
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Employer letter with average hours and pay rates, signed by employer / Carta del empleador con horas medias y salarios, firmada por el empleador