Patient Information - Dental
Eligibility Criteria
Must be an adult Waukesha County resident or live in the Oconomowoc School District at or below 200% of the Federal Poverty Level with no private insurance. Medicaid insurance is accepted.
Registration
Please bring the following items with you:
ALL patients need to bring:
- Photo ID
- Proof of residency in WAUKESHA COUNTY, such as a recent utility bill, paystub, lease
Medicaid Insured patients:
- Insurance card – If insurance card is not shown, the patient can NOT be seen for an appointment
- Cash Only for co-payments
Uninsured Patients:
- 2 most recent paystubs for ALL household members claimed on your taxes
- Most recent tax information
- Cash Only for payment before they are seen
Forms – Registration and Medical Information
LAFC Dental Patient Registration
LAFC Dental Medical History
Información Para Pacientes - Dental
Criterios de Eligibilidad
Debe ser adulto, vivir in en el condado de Waukesha o el distrito escolar de Oconomowoc, y vivir por debajo de 200% del Nivel Federal de Pobreza sin tener seguro médico. Se acepta seguro de Medicaid.
Registro
Es necesario que TODO paciente traiga:
- Identificación con Foto
- Prueba que vive en el condado de Waukesha, tal como factura de servicios reciente, talón de cheque, o contrato de alquiler
Pacientes que tienen seguro de Medicaid:
- Tarjeta de seguro – Si no se presenta la tarjeta no le podemos atender
- Sólo pago en efectivo para copagos
Pacientes sin seguro médico:
- Los últimos dos talones de cheque de todos los miembros del hogar declarados en la declaración de impuestos
- Información de impuestos recientes
- Pago sólo en efectivo antes de la cita
Formularios – Registro y Información Médica
Horario:
Clínica Médica: Son siempre bienvenidos sin cita martes 5-8 pm y jueves 5-8 pm
Clínica Dental: Sólo con cita lunes 8-5 pm, martes 8-5 pm, miércoles cerrado, jueves 8-5 pm, viernes 8-3 pm
Dirección
Lake Area Free Clinic 846 Armour Road Oconomowoc, WI 53066
Número de Teléfono: 262-569-4990
Número de Fax: 262-569-1712